教师发展活动报名表

致：香港科学馆拓展组 (传真号码: 2311 2248)       申请编号:_________________ (由本馆填写)

请填写各项资料 (每一张表格只适用于一位教师 )。

教师姓名:                      (中文)                                          (英文)
学校名称:  (中文)                                                   (上午/下午/全日制)#
(英文)                                                    
学校地址:                                                                           
联络电话:                传真号码:                   电邮地址:                       

# 请删除不适合部份

地点: 香港科学馆地下实验室
对象: 所有教师

主题: 「海洋怒吼 ─ 塑胶垃圾关注计划」展览教师预览
日期
(第一选择)	日期
(第二选择)	日期
(第三选择)	

注：
(1)	每节内容相同。
(2)	上列活动均以粤语进行。
(3)	不论申请成功与否，所有申请将于活动前最少一星期获个别通知，如未获通知，请致电27323220查询。
(4)	申请将以先到先得方式处理。
(5)	同一学校只限2位教师报名参加，如超出此限额，届时将按剩余的名额数目和其他学校的申请人数酌情处理。
(6)	截止报名日期：活动日期前一星期。
(7)	个人资料(私隐)收集声明:
a.	阁下于表格内所提供之个人资料只作处理申请之用。
b.	根据个人资料(私隐)条例第十八、二十二及附表一的第六原则，阁下有权要求查阅及更正表格内所提供的个人资料。
c.	阁下欲查阅及更正表格内所收集的数据，请致电27323223与本馆职员联络。

日期:______________________                     学校印鉴:____________________________